Demande de prélèvement

 Remplissez ce formulaire, imprimez-le, et envoyez-le,
sans avoir oublié de le signer et en joignant obligatoirement un
Relevé d'Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP) à:

Association Radio Notre Dame
RADIO NOTRE DAME - 11, rue Rosenwald - 75015 Paris
OUI, je décide de soutenir régulièrement Radio Notre Dame.
Avec le prélèvement automatique, je reste libre d’arrêter mon soutien à tout moment. Je coche le montant et la fréquence choisis et je remplis l’autorisation de prélèvement automatique.
Je recevrai un reçu fiscal au début de l’année prochaine.

OUI, je vous autorise à prélever sur mon compte (cochez la case) :

Chaque mois Tous les 3 mois Autre périodicité :
Je demande que le premier prélèvement soit effectué le 10 du mois de :
Pour un montant de :  
10 € 15 € 30 € 50 € Autre montant :

Pour tout don inférieur à 10 euros, aucun reçu fiscal ne sera envoyé.
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AUTORISATION DE PRELEVEMENT PERMANENT (cochez la case)
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier le montant des avis des prélèvements en faveur de l’Association Radio Notre Dame.
Je vous demande de faire apparaître mes prélèvements sur mes extraits de compte habituels.

Titulaire du compte à débiter Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter
Nom et prénom :
Nom :
Adresse :

 Adresse :
Compte à débiter

Numéro national d'émetteur

4 2 2 . 8 9 7

Nom et adresse du bénéficiaire

Association Radio Notre Dame
11, rue Franquet - 75015 Paris
Etablissement :
Guichet :
Numéro de compte à débiter :
Clé (R.I.B.) :
Date : ......./....../2007 Signature obligatoire :